26.08.2019

Bundesteilhabegesetz (Teil 17) – Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung

Die Eingliederungshilfe hat eine andere Aufgabe als die Pflegeversicherung und die Hilfe zur Pflege.

Die Eingliederungshilfe will behinderten Menschen und von Behinderung bedrohten Menschen die volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen, erleichtern oder sichern; die einzelnen Leistungen der Eingliederungshilfe sollen dazu beitragen, Nachteile abzubauen. Jede Linderung der Behinderung bzw. ihrer Folgen für die Teilhabefähigkeit reicht aus, z.B. auch die Besserung des seelischen Wohlbefindens eines Betroffenen (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Beschluss vom 24. August 2005). Prinzipiell gibt es keine feste Altersgrenze; auch bei alten Menschen kann daher ein Anspruch auf Eingliederungshilfeleistungen bestehen.
Die Pflegeversicherung und die Hilfe zur Pflege wollen pflegebedürftigen Menschen, auch jenen Menschen die zudem behindert sind oder von Behinderung bedroht sind, ermöglichen, trotz Pflegebedürftigkeit, so lange wie möglich, menschenwürdig leben zu können, in ihrer Selbständigkeit gestärkt zu werden und einen kompensatorischen Ausgleich des Mangels an Fähigkeiten zu erfahren.

Die Leistungen der Eingliederungshilfe und die Leistungen der Pflege sind grundsätzlich verschieden und stehen gleichrangig zueinander. Die Regelungen zum Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung und der Leistungen der Eingliederungshilfe finden sich in § 13 des Elften Buches.

Drei Schnittstellen

Im Verhältnis Eingliederungshilfe zur Pflege sind drei Schnittstellen zu beachten:

Schnittstelle im ambulanten Bereich.
Schnittstelle in Einrichtungen der Behindertenhilfe, bzw. der Eingliederungshilfe
Schnittstelle der Eingliederungshilfe und der Hilfe zur Pflege

Wohnformen

Wichtig für das Verständnis der Schnittstellen ist die Begriffsklärung der verschiedenen Wohnformen.

Obwohl die Zielsetzung des Bundesteilhabegesetzes eine personenzentrierte Unterstützung des Leistungsberechtigten ist, unabhängig von der Wohnform, und sich im Wesentlichen auf das Alter des Leistungsberechtigten bei Behinderungseintritt bezieht (Lebenslagenmodell, s.u.), muss im Zusammenspiel mit der Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege doch wieder nach Wohnformen unterschieden werden. Relevant sind demnach folgende Wohnformen:

Wohnung: Gesetzliche Definition in § 42a Abs.2 Satz 2 SGB XII: „Wohnung ist die Zusammenfassung mehrerer Räume, die von anderen Wohnungen oder Wohnräumen baulich getrennt sind und die in ihrer Gesamtheit alle für die Führung eines Haushalts notwendigen Einrichtungen, Ausstattungen und Räumlichkeiten umfassen.“
Gemeinschaftliche Wohnform („Gemeinschaftliches Wohnen“, „Ambulant Betreutes Wohnen“): Hier wird für die Angemessenheit von Wohnflächen und Unterkunftskosten zwischen „persönlichem Wohnraum und zusätzlichen Räumlichkeiten“ in Einrichtungen sowie anderen Unterkünften (z. B. Plätze in Obdachlosenunterkünften) unterschieden, die weder als „Wohnung“ noch als „persönlicher Wohnraum“ in Einrichtungen anzusehen sind (§ 42a Abs.2 Nr.2 und Nr.3 SGB XII).
Besondere Wohnform („Stationäres Wohnen“): Einrichtung, in der ausschließlich Menschen mit Behinderungen betreut werden (§ 104 Abs.3 Satz 3 SGB IX).

Schnittstelle ambulanter Bereich

§ 91 Abs.3 SGB IX und § 13 Abs.3, Abs.4 und Abs.4a SGB XI

Hier wird grundsätzlich das Nebeneinander der Zuständigkeiten von Eingliederungshilfe im ambulanten, bzw. häuslichen Bereich und Pflegeversicherung festgeschrieben. In den Einrichtungen und Räumlichkeiten nach § 71 Abs.4 SGB XI sollen die notwendigen Hilfen einschließlich der Pflegeleistungen gewährt werden.

Die Regelung des § 71 Abs.4 SGB XI bestimmt, wann es sich nicht um eine Pflegeeinrichtung handelt, sondern um eine stationäre Einrichtung mit anderer Zielrichtung. Um die bisherigen, an der Wohnform orientierten Leistungsansprüche im SGB XI auch unter der personenzentrierten Neugestaltung der Eingliederungshilfe aufrecht erhalten zu können, erfasst diese Regelung auch Räumlichkeiten, in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und die Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe im Vordergrund stehen. Ganz aus der Zeit gefallen ist hier übrigens die Formulierung: „…die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen…“

Treffen Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe zusammen, können beide Leistungsträger mit Zustimmung des Leistungsberechtigten vereinbaren, dass der Träger der Eingliederungshilfe die Leistungen der Pflegeversicherung auf Grundlage des Bescheids der Pflegekasse übernimmt. Näheres zu den Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen hat der GKV-Spitzenverband und die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe (BAGÜS) veröffentlicht.

Wie sich aus Absatz 4a ergibt, muss die Pflegekasse an dem Gesamtplanverfahren beratend teilnehmen, wenn der Leistungsberechtigte einverstanden ist und soweit dies für den Träger der Eingliederungshilfe zur Feststellung der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Teilhabe am Arbeitsleben, Teilhabe an Bildung, Soziale Teilhabe – erforderlich ist; dies ergibt sich auch aus § 117 Abs.3 Satz 1 SGB IX, der Regelung über die Durchführung des Gesamtplanes.

Die Einbeziehung der Pflegekassen dient dazu, die zur Bedarfsdeckung erforderlichen Leistungen aufeinander abzustimmen und eine etwaige Vereinbarung möglichst frühzeitig gemeinsam vorzubereiten. Ist der Leistungsberechtigte nicht mit der Einbeziehung der Pflegekasse einverstanden, muss der Eingliederungshilfeträger nach den ihm vorliegenden Informationen entscheiden.

Abgrenzung nach Bedarf und Ziel

Eine Abgrenzung erfolgt nach dem Bedarf bzw. danach, welchem Ziel die konkrete Maßnahme dient, also nach der Zielrichtung des Bedarfs:

Zunächst ist auf den Grundsatz „Versicherung vor Steuer“ zurückzugreifen: Kann der Bedarf des Leistungsberechtigten bereits durch Leistungen der Pflegeversicherung ( Versicherungsleistung) gedeckt werden, ist die Bewilligung von Leistungen der Eingliederungshilfe (Steuerleistung) nicht möglich Die Bedarfsermittlung ist im Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren unter Beteiligung des Leistungsberechtigten und unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren und Wünsche des Leistungsberechtigten festzustellen. Die zur Bedarfsdeckung erforderlichen Maßnahmen müssen dann den beteiligten Leistungsträgern unter Berücksichtigung der jeweiligen Zielsetzung zugeordnet werden.

Eine weitere Abgrenzung stellt die Zielsetzung der Maßnahme dar: Die Eingliederungshilfe verfolgt einen sozialpädagogischen Ansatz der Befähigung, während es der Pflegeversicherung um die Wiedergewinnung von Fähigkeiten geht, die verloren gegangen sind oder die es zu erhalten gilt. Bei körperbezogenen Pflegemaßnahmen ist daher eher eine Leistung der Pflegeversicherung anzunehmen.

Problematischer wird dies allerdings bei Betreuungsmaßnahmen, Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Angeboten zur Unterstützung im Alltag. Hier ist die Schnittmenge zwischen den Leistungssystemen Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe (insbesondere Assistenzleistungen im Rahmen der Sozialen Teilhabe) hoch. Der Träger der Eingliederungshilfe muss hier daher im Einzelfall stets prüfen, ob der Maßnahmezweck im Bereich der Befähigung zu einer eigenständigen Alltagsbewältigung liegt. Ist dies nicht der Fall, ist zu prüfen, ob die Maßnahme durch Leistungen der Pflegeversicherung vollständig gedeckt ist oder ob zur Bedarfsdeckung Leistungen der Eingliederungshilfe notwendig sind (bzw. eventuell Leistungen des Sozialhilfeträgers durch „Hilfe zur Pflege“, wenn ein pflegerischer Bedarf vorliegt).

Schnittstelle in Einrichtungen der Behindertenhilfe, bzw. der Eingliederungshilfe

Die Schnittstellenregelung zwischen Eingliederungshilfe und Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Fällen, in denen Betroffene in Einrichtungen (oder Räumlichkeiten) nach § 43a SGB XI leben, findet sich in § 103 Abs.1 SGB IX in Verbindung mit § 71 Abs.4 SGB XI.

Die Vorschrift regelt das Verhältnis von Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe im stationären Bereich. Sie regelt auch die Erbringung von Pflegeleistungen in Wohnformen, die im Bereich der Leistungen der Eingliederungshilfe für erwachsene Menschen mit Behinderung an die Stelle der derzeitigen vollstationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe treten.

Der Anwendungsbereich der obigen Vorschriften ist eröffnet, wenn folgende Eigenschaften kumulativ vorliegen:

Im Vordergrund muss der Zweck des Wohnens und die Erbringung von Eingliederungshilfe stehen.
Die Räumlichkeiten müssen unter das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) fallen.
Der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen muss regelmäßig weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entsprechen.

In diesen Fällen beteiligt sich die Pflegekasse zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen anstelle des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege mit einem Pauschalbetrag in Höhe bis zu 266 EUR monatlich.

Trägerverantwortete Betreute Wohngemeinschaften

Hier handelt es sich um Wohnformen, in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderung und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht, die aber nach heutigem Verständnis nicht stationär sind. Hier werden oft Pflegesachleistungen durch ambulante Pflegedienste und ambulante Leistungen der Eingliederungshilfe nebeneinander erbracht. Bei Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf könnte der Umfang der Gesamtversorgung (Pflege und Eingliederungshilfe zusammen) regelmäßig einen Umfang erreichen, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

Es besteht die Gefahr, dass in Wohngemeinschaften mit Bewohner*innen mit sehr hohem Unterstützungsbedarf in Zukunft keine Pflegesachleistungen durch ambulante Pflegedienste bewilligt werden, sondern die Einrichtungen hinsichtlich der Schnittstelle Pflege-Eingliederungshilfe so behandelt werden, wie heutige stationäre Wohnheime. Bis auf den Erstattungsbetrag in Höhe von maximal 266 EUR je Monat müssen sie ab 2020 alle Kosten der Pflege selbst übernehmen.

Für die Bewohner*innen die bereits am 01.01.2017 Pflegesachleistungen erhalten, ändert sich aufgrund der Besitzstandsregelung in § 145 SGB XI nichts, solange sie ihren Wohnplatz behalten. Für alle in eine solche Wohnform neu aufgenommenen Menschen, würden aber die neuen Regelungen Anwendung finden. Das bedeutet, dass aus der Sicht des Leistungsrechts und auch des Leistungserbringungsrechts für eine Übergangszeit unterschiedliche Regelungen gelten.

Schnittstelle der Eingliederungshilfe und der Hilfe zur Pflege

§ 103 Abs.2 SGB IX

Lebenslagenmodell

Beim Zusammentreffen von Leistungen der Eingliederungshilfe und der Hilfe zur Pflege wird nun das sogenannte „Lebenslagenmodell“ umgesetzt: Bis zum Erreichen der Regelaltersgrenze umfassen die Leistungen der Eingliederungshilfe die Leistungen der Hilfe zur Pflege. Damit gelten für die Betroffenen die günstigeren Einkommens- und Vermögensgrenzen der Eingliederungshilfe. Bei Personen, die vor Erreichen der Regelaltersgrenze Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe haben, gilt diese Regelung auch über die Altersgrenze hinaus, soweit die Ziele der Eingliederungshilfe erreicht werden können.

Die Eingliederungshilfe (EGH) umfasst in ambulanten Versorgungssettings auch die Leistungen der häuslichen Pflege nach dem SGB XII (Hilfe zur Pflege), wenn der Leistungsberechtigte vor Vollendung des maßgeblichen Rentenalters ( Regelaltersgrenze!) bereits Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten hat.

Das bedeutet bei Behinderung von Geburt an oder bis zur Regelaltersgrenze:

Die Leistungen der EGH umfassen die häuslichen Leistungen der Hilfe zur Pflege.
Dies gilt auch über die Regelaltersgrenze hinaus, soweit die Teilhabeziele der EGH noch erreicht werden können.
Es gelten die Einkommens- und Vermögensgrenzen der EGH

Das bedeutet bei Behinderung und Pflegebedürftigkeit nach Erreichen der Regelaltersgrenze:

Gleichrangiger Zugang zu Leistungen von Hilfe zur Pflege und EGH mit der Konsequenz von zwei Kostenträgern (Sozialhilfeträger, Eingliederungshilfeträger)
Unterschiedliche Einkommens- und Vermögensgrenzen Einkommens- und Vermögensgrenzen.

Quellen: Bundestag, BMAS, SOLEX, FOKUS Sozialrecht,
Thomas Knoche: Bundesteilhabegesetz Reformstufe 3: Neue Eingliederungshilfe, Walhalla-Verlag 2019

Artikelserie BTHG-Umsetzung auf FOKUS Sozialrecht:

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